Prorab
Member
Принцип главной причины (причинности) — это попытка найти не просто последнее звено в цепочке событий, а то ключевое действие или бездействие, без которого проблема бы не случилась вообще или масштаб был бы гораздо меньше.
Проще всего это понять через контраст с тем, как люди обычно ищут виноватых.
Вернемся к примеру с заводом:
Это помогает не наказывать "стрелочников", а менять процессы, системы и правила, чтобы проблема не повторялась.
Проще всего это понять через контраст с тем, как люди обычно ищут виноватых.
Обычный подход: "Непосредственная причина" (Кто последний дернул за курок?)
- Пример: Завод загрязнил реку.
- Кто виноват? Слесарь Иванов, который нажал на неисправный клапан и слил отходы.
- Проблема: Наказали Иванова, но неисправный клапан остался, и через месяц то же самое сделает слесарь Петров.
Принцип главной причины: "А почему это вообще стало возможным?"
Здесь мы задаем вопрос "Почему?" несколько раз (обычно 5 раз), как любопытный ребенок, чтобы докопаться до сути.Вернемся к примеру с заводом:
- Почему река загрязнена? → Потому что Иванов слил отходы через неисправный клапан.
- Почему клапан был неисправен? → Потому что его не проверяли и не меняли по графику.
- Почему его не проверяли? → Потому что начальник цеха сэкономил деньги на техобслуживании, чтобы выполнить план по затратам.
- Почему он мог так сделать? → Потому что система премирования руководства была завязана ТОЛЬКО на экономию денег, а не на безопасность.
- Почему система была такой? → Потому что генеральный директор считал, что "и так сойдет", и не вкладывался в культуру безопасности и долгосрочное планирование.
Еще один бытовой пример: Вы опоздали на самолет.
- Непосредственная причина: Пробка на дороге.
- Главная причина (если копать глубже):
- Почему вы попали в пробку? → Потому что выехали из дома поздно.
- Почему выехали поздно? → Потому что долго собирались.
- Почему долго собирались? → Потому что не собрали вещи с вечера.
- Почему не собрали вещи? → Потому что не был составлен план сборов и не определен буфер времени на случай непредвиденных обстоятельств.
Простыми словами:
Принцип главной причины — это поиск не "кто последний накосячил", а "какую косячную систему мы создали, которая позволила этому косяку случиться".Это помогает не наказывать "стрелочников", а менять процессы, системы и правила, чтобы проблема не повторялась.